Dipendenze patologiche

Le dipendenze patologiche sono caratterizzate da uso continuativo e rischioso di sostanze nonostante le conseguenze, e scarso controllo sull'uso.

La dipendenza da sostanze viene definita dall'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) come "uno stato psichico e talora fisico, derivante dall'interazione con una sostanza, che determina modificazioni del comportamento e la necessità di assumere questa, per ottenere gli stessi effetti psichici ed evitare la sindrome da astinenza". Il concetto di "dipendenza" può assumere valenze diverse, a seconda che questa sia fisica o psicologica ma, in entrambi i casi, il nucleo della dipendenza sta nella "necessità" di assumere la sostanza di abuso e, spesso, queste due sfaccettature sono difficili da distinguere.

La dipendenza fisica viene indotta da alcune, ma non tutte, le sostanze di abuso, e si manifesta quando l'utilizzo ripetuto di una droga cambia il modo in cui il nostro cervello distingue le sensazioni piacevoli e spiacevoli. I sintomi di astinenza sono la conseguenza di questo cambiamento, nel momento in cui il cervello ne avverte la mancanza. I sintomi dell'astinenza come tremori, nausea e dolori, quindi, confermano la presenza di una dipendenza fisica.

La dipendenza psicologica, invece, viene definita come il bisogno incontrollabile di utilizzare la sostanza: quando quest'ultima viene usata per modificare il proprio umore e creare sentimenti di gioia o aumentare la propria autostima, la persona dipendente ha bisogno di continuare a usare la sostanza che le procura le suddette sensazioni.

La presenza di un disturbo correlato a sostanze si caratterizza per un uso continuativo nonostante l'insorgenza di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici che generano elevato grado di difficoltà. Un'ulteriore caratteristica è l'alterazione che il consumo provoca a livello neuronale e che si esprime, talvolta anche dopo la disintossicazione, nelle numerose ricadute e nell'intenso desiderio per la sostanza stessa.

A prescindere dal tipo di sostanza, le dipendenze patologiche presentano un insieme di comportamenti caratteristici elencati nei seguenti criteri:

1) Ridotte capacita di controllo sull'uso della sostanza:

• la persona ne fa un uso eccessivo o la assume per periodi di tempo più lunghi del previsto;

• è presente il desiderio di smettere o ridurne l'uso, associati a tentativi che non riscuotono successo;

• la persona impiega molto tempo nel cercare di reperire la sostanza, nel farne uso o nel riprendersi dai suoi effetti;

• è presente craving, ovvero un intenso desiderio della sostanza che può manifestarsi in qualunque momento ma è più probabile avvenga in presenza di stimoli associati alla stessa.

2) Compromissione del funzionamento sociale:

• incapacità di portare a termini i compiti a casa, a scuola o sul lavoro;

• uso continuativo della sostanza nonostante questo provochi o aggravi ricorrenti problemi sociali o interpersonali;

• la persona riduce o interrompe importanti attività sociali o ricreative;

• la persona si ritira dalla vita familiare o ricreativa per fare uso della sostanza.

3) Utilizzo rischioso della sostanza:

• la persona ne fa uso in situazioni fisicamente rischiose (esempio: alla guida)

• il consumo non viene interrotto nonostante provochi o aggravi ricorrenti problemi fisici o psicologici;

• l'elemento chiave di questa classe di sintomi non è dato dalla presenza di un problema fisico o psicologico in sé, ma dall'incapacità del soggetto di astenersi nonostante le difficoltà che il consumo genera.

4) Aspetti farmacologici:

• tolleranza: la stessa quantità di sostanza non produce più gli effetti desiderati, che possono essere raggiunti solamente con aumento della dose. Il grado di tolleranza varia marcatamente da persona a persona e tra i diversi tipi di sostanze.

• astinenza: si presenta al decrescere della quantità di sostanza presente nel sangue o nei tessuti di una persona che ne ha fatto un forte uso. I sintomi variano marcatamente a seconda del tipo di sostanza e sono particolarmente intensi e comuni per alcool, oppioidi, sedativi, ipnotici e ansiolitici, possono essere meno intensi per con stimolanti tabacco e cannabis e non sempre si verificano con allucinogeni e inalanti, tanto che questo criterio non viene inserito nella diagnosi per questo genere di droghe.

Tolleranza e astinenza sono sintomi che spesso si presentano nella storia del disturbo da sostanze, ma non sono criteri necessari per la diagnosi.

A prescindere dal tipo di sostanza il disturbo può variare ampiamente per il livello di gravità, che viene stabilito in base al numero di criteri soddisfatti. Solitamente, una condizione lieve viene indicata dalla presenza di 2-3 criteri, moderato da 4-5 criteri e severo da 6 o più.

In generale, un disturbo indotto da sostanze include sintomi di astinenza (vedi sopra) e intossicazione. I criteri per l'intossicazione variano da sostanza a sostanza, ma solitamente determinano un'alterazione temporanea delle abilità cognitive e del comportamento conseguenti l'assunzione recente della sostanza. Tra i sintomi più frequenti rientrano insonnia, alterazioni della percezione, dell'attenzione, del pensiero, delle capacità di giudizio, dell'attività psicomotoria e del comportamento interpersonale. L'unica sostanza che non induce intossicazione è il tabacco. Altre sostanze possono inoltre indurre modificazioni fisiche o fisiologiche che non sono necessariamente problematiche, ad esempio se l'assunzione di una sostanza provoca unicamente tachicardia, in assenza di altre alterazioni, non si parla di intossicazione.

I disturbi correlati a sostanze fanno riferimento a 10 classi di sostanze differenti: alcool; caffeina; tabacco; cannabis; allucinogeni; feniciclidina e sostanze simili; inalanti; oppiacei; sedativi, ipnotici e ansiolitici; stimolanti. Queste 10 classi non sono totalmente distinte, l'assunzione in quantità eccessiva di qualsiasi tipo di droghe porta infatti ad un'intensa attivazione nel sistema cerebrale della ricompensa, questo si attiva normalmente in risposta a stimoli naturali, gratificando l'individuo con sensazioni di benessere e soddisfazione. L'uso continuativo della sostanza porta tuttavia tale sistema ad attivarsi solo in risposta ad essa e e non ad altri stimoli, portando l'individuo a trascurare le attività quotidiane. Il meccanismo farmacologico con cui ogni classe di sostanze produce la ricompensa è differente, tuttavia tutte generano sensazioni in qualche modo piacevoli.

Il processo che porta all'utilizzo problematico di una sostanza è complesso ed articolato: come per tutti i comportamenti disfunzionali, si ritiene che esso derivi da una complessa interazione tra i geni e l'ambiente. In linea con i più recenti modelli biopsicosociali, più che di fattori causali, è opportuno parlare di fattori di rischio, di tipo biologico, psicologico e sociale.

Alcuni fattori psicologici si sono rilevati importanti fattori di rischio e di mantenimento delle dipendenze patologiche e dell'uso problematico di sostanze. In particolare molti studi epidemiologici hanno dimostrato che alti indici di ansia, di sensations/novelty seeking e di impulsività sono presenti nelle persone che hanno sviluppato la dipendenza da sostanze.

1. Ansia. Per quanto riguarda l'ansia, l'utilizzo di sostanze può costituire una strategia di gestione e regolazione della stessa, che, solo nel breve termine, dà sollievo. Questa forma di "auto-medicazione" emotiva può sottostare all'esordio dell'uso di sostanze, agli stati soggettivi di craving e al mantenimento dell'uso come metodo per mitigare i sintomi di astinenza.

2. Sensation/Novelty Seeking. E' un fattore comportamentale con molte sfaccettature, definito come il bisogno e la tendenza a raggiungere esperienze emotive molto intense, e concettualizzato come una tendenza ereditabile all'esplorazione e all'eccitazione in risposta alla novità. Numerosi studi hanno evidenziato come alti indici di sensation/novelty seeking siano sempre presente nelle persone che presentano un uso problematico di sostanze, e che ciò possa costituire un importante fattore di rischio per l'esordio del disturbo.

3. Impulsività. L'impulsività è un fattore molto importante nella comprensione e spiegazione di diversi problemi psicopatologici ed è definito come la tendenza a mettere in atto azioni e decisioni affrettate, scarsamente pianificate ed eccessivamente rischiose. Le componenti dell'impulsività che risultano particolarmente importanti nei comportamenti di addiction sono la mancanza di considerazione verso le conseguenze negative del comportamento impulsivo, una reazione rapida e non pianificata agli stimoli prima di aver concluso un adeguato processo di raccolta di informazioni, e la mancanza di considerazione per le implicazioni a lungo termine.
   Molte ricerche evidenziano che alti livelli di impulsività siano quasi sempre presenti in persone che presentano l'uso problematico di una sostanza.
   Le variazioni nei diversi tratti del controllo degli impulsi precedono e causano l'insorgenza di comportamenti di ricerca e assunzione compulsiva di sostanze. Inoltre, l'impulsività è anche un importante conseguenza dell'assunzione di sostanze: il comportamento compulsivo di ricerca e assunzione delle stesse, frutto del consumo persistente di una sostanza, diminuisce le capacità della corteccia frontale di sopprimere le risposte impulsive inappropriate elicitate dall'abuso.

4. Metacognizioni. Molti studi recenti enfatizzano l'importanza dei processi psicologici che generano, monitorano e mantengono gli stati mentali spiacevoli e i comportamenti disfunzionali, al di là del contenuto dei pensieri stessi. Molto importanti in questo senso sono le metacognizioni, ovvero tutti le componenti e i processi mentali coinvolti nel controllo, modificazione e interpretazione del pensiero. Una tipologia di metacognizioni è rappresentato ad esempio dalle aspettative. Il comportamento di uso problematico di una sostanza è favorito rispetto a comportamenti salutari in virtù delle aspettative che una persona ha a riguardo: nell'ambito di un bilancio di pro e contro, se si sviluppa l'idea che i benefici dell'utilizzo della sostanza, anche a fronte delle conseguenze negative, siano maggiori rispetto ai benefici del comportamento salutare, probabilmente l'uso della sostanza sarà visto come una scelta ragionevole e sarà messa in atto. Ad esempio, una persona può erroneamente ritenere che il craving, se non soddisfatto, potrà provocare dei danni, oppure potrebbe ritenere che una scelta salutare condurrà alla noia (e queste credenze possono essere sviluppate a seguito dell'osservazione diretta o indiretta del comportamento di altri). Una volta che queste credenze e aspettative si sono sviluppate, sono resistenti al cambiamento, poiché, anche di fronte ad informazioni contrastanti, la persona tenderà a porre maggiore attenzione agli indizi che "sostengono" la sua teoria. Per quanto riguarda ad esempio il disturbo da uso di alcool, due credenze in particolare sembrano determinanti: la necessità di controllare il pensiero e la scarsa fiducia nelle proprie capacità mentali. L'uso di alcool può essere considerato come una strategia per controllare i pensieri e migliorare l'efficienza cognitiva. Le credenze metacognitive riguardanti l'efficacia della sostanza nella regolazione del pensiero sono un fattore di mantenimento fondamentale del comportamento problematico. Risultano molto importanti le credenze positive circa l'uso della sostanza per regolare stati mentali (es: "l'alcool mi aiuta a controllare i brutti ricordi") o negative relative all'incontrollabilità e al danno della stessa sul funzionamento cognitivo (es:"l'alcool danneggia la mia memoria"). Queste credenze metacognitive sull'uso di alcool con funzione cognitivo-regolatoria si sono rivelate dei predittori del consumo di alcool più forti delle aspettative cognitivo-sociali sulle conseguenze generali del consumo di alcool.

5. Ruminazione, rimuginio e pensiero desiderante. Relativamente ai processi di pensiero, le più recenti teorie sottolineano l'importanza di modalità di pensiero ripetitive e perseveranti, nel mantenimento e del peggioramento del disturbo da dipendenze patologiche. In particolare, la ruminazione, che è uno stile di pensiero ripetitivo, ciclico, negativo, perseverante focalizzato sul proprio malessere emotivo, sui propri problemi finalizzato a comprenderne cause e conseguenze (es: perché succede a me? Perché mi sento così triste? Perché reagisco sempre in questo modo?). La seconda modalità di pensiero molto studiata è il rimuginio, ovvero una concatenazione di pensieri e immagini relativamente incontrollabili e attivati dall'individuo, allo scopo di prevedere o prevenire eventi negativi in condizioni di incertezza e di costruire mentalmente ipotetiche soluzioni. Più recentemente, è emersa l'importanza del pensiero desiderante, ovvero un processo consapevole e volontario che orienta la persona a prefigurarsi immagini, informazioni e ricordi delle esperienze piacevoli legate all'uso della sostanza: una sorta di anticipazione mentale del piacere. Questi processi mentali producono conseguenze negative come aumentati livelli di craving e di uso della sostanza.

Trattamento delle dipendenze patologiche

Trattare una dipendenza significa aiutare l'individuo a interrompere l'assunzione della sostanza, evitando che si verifichino ricadute, e a recuperare il proprio ruolo in famiglia, sul lavoro o nella società. Esistono diversi approcci evidence based per il trattamento delle dipendenze, raggruppabili nelle macrocategorie delle psicoterapie e del trattamento farmacologico: a seconda del paziente e della tipologia di sostanza utilizzata, verrà prescelta una delle due forme di trattamento, oppure una combinazione di entrambi.

La terapia farmacologica viene usata, prevalentemente, per gestire i sintomi dell'astinenza e prevenire le ricadute. In primo luogo, quindi, i farmaci aiutano a eliminare i sintomi dolorosi che si manifestano durante la disassuefazione e a evitare che si ricominci ad assumere la sostanza: questo non costituisce, in sé, il trattamento, ma rappresenta un primo passo indispensabile per il cambiamento. I disturbi psicologici eventualmente compresenti, inoltre, potrebbero contribuire al mantenimento della dipendenza: il loro trattamento è un ulteriore obiettivo che facilita la disassuefazione.

La Terapia Cognitivo Comportamentale si è dimostrata efficace nel trattamento delle dipendenze da sostanze e delle dipendenze comportamentali. Questa si concentra sulla modifica di pensieri negativi disfunzionali che poi portano all'assunzione di sostanze o all'uso problematico di un oggetto da cui si sviluppa dipendenza (slot machine, shopping, internet..). I pensieri negativi sono solitamente dei pensieri negativi su di sé, sugli altri e sul mondo che generano sofferenza e che la persona tenta di ridurre con il comportamento patologico (la dipendenza). L'obiettivo della terapia è quello quindi di rendere critica la persona su tali pensieri, modificarli e apprendere strategie comportamentali più funzionali per gestire le emozioni negative.

L'approccio della terapia cognitivo comportamentale considera la dipendenza come un comportamento disfunzionale appreso e mantenuto nel tempo: lo scopo della terapia è la correzione del comportamento di dipendenza e, quindi, l'acquisizione di nuovi comportamenti più funzionali nella vita della persona.

Il modello cognitivo - comportamentale della dipendenza da sostanze si basa su alcuni assunti fondamentali:

• La dipendenza è un comportamento appreso. Nella teoria comportamentale, alla base dell'apprendimento vi sono due concetti - chiave, entrambi riscontrabili nei comportamenti di abuso di sostanze:

• Il condizionamento classico, che descrive come uno stimolo originariamente neutro possa arrivare a produrre una risposta condizionata, attraverso la sua associazione con uno stimolo significativo (nella dipendenza, ad esempio, gli oggetti associati all'assunzione, come siringhe o cucchiai, diventano in grado di provocare da soli il desiderio della sostanza)

• Il condizionamento operante, che descrive come le conseguenze di un particolare comportamento possano influenzare la frequenza dell'emissione di tale comportamento (nella dipendenza, questo meccanismo può spiegare il continuo utilizzo della sostanza come modalità per interrompere i sintomi dell'astinenza).

• La dipendenza emerge all'interno del contesto ambientale. Sono numerosi i fattori ambientali associati allo sviluppo di una dipendenza da sostanze, come la deprivazione sociale, la disponibilità della sostanza, l'influenza dei pari.

• La dipendenza si sviluppa e viene mantenuta da processi di pensiero specifici. Riconoscere le componenti cognitive dei comportamenti di dipendenza è fondamentale nella comprensione e nell'acquisizione di controllo da parte del paziente. Pensieri relativi alla dipendenza da sostanze includono, ad esempio, aspettative di sollievo da stati ed emozioni negative, o minimizzazione delle conseguenze negative dell'abuso.

Le tecniche alla base della terapia cognitivo - comportamentale per la dipendenza da sostanze richiedono, come primo passo, la formazione di una solida alleanza terapeutica e la comprensione profonda del caso da parte del professionista, unitamente all'accettazione incondizionata di qualsiasi cosa emerga, all'interno e all'esterno delle sedute di terapia. Attraverso la relazione terapeutica e la concettualizzazione del caso, dunque, il dolore e la paura e, in alcuni casi, l'ostilità del paziente, possono essere compresi e inquadrati.

In un'ottica di collaborazione, paziente e terapeuta:

• decidono gli obiettivi, i tempi e le modalità dell'intervento

• concordano i compiti da svolgere all'esterno

• analizzano le possibili difficoltà e situazioni di rischio

• valutano i punti di forza e le risorse del paziente

• esaminano e ristrutturano le credenze

La terapia prevede due componenti fondamentali:

• l'analisi funzionale

• l'apprendimento di abilità

L'analisi funzionale identifica i pensieri, le emozioni e le circostanze che si manifestano prima e dopo l'utilizzo della sostanza. Nelle prime fasi del trattamento, in particolar modo, l'analisi funzionale gioca un ruolo critico nell'aiutare il paziente e il terapeuta a esaminare le situazioni ad alto rischio e nel fornire spunti di riflessione sulle motivazioni che portano la persona a essere dipendente da una droga. Anche nelle fasi successive, tuttavia, l'analisi funzionale viene utilizzata per evidenziare quelle situazioni o stati emotivi che risultano ancora difficili da gestire. Il primo passo della CBT per la dipendenza da sostanze, quindi, è aiutare i pazienti a riconoscere il motivo per cui utilizzano un determinato tipo di droga e, contemporaneamente, stabilire quali potrebbero essere le azioni da intraprendere per evitare oppure imparare a gestire le situazioni - stimolo per usare la sostanza. Tutti questi elementi possono essere indagati attraverso l'analisi della storia della dipendenza del paziente e degli obiettivi terapeutici che quest'ultimo considera desiderabili. Attraverso l'analisi funzionale, quindi, viene creata una "mappa" che riporta:

• Abilità di gestione delle situazioni e punti di forza del paziente

• Potenziali ostacoli al cambiamento e fattori di vulnerabilità

• Fattori che determinano l'utilizzo della sostanza (quando, come, dove, con chi, per quale motivo, a che scopo)

Per quanto riguarda l'apprendimento di nuove abilità, o Skills Training, la CBT aiuta i pazienti dipendenti a disimparare vecchi comportamenti associati all'abuso di sostanze e a imparare, o imparare nuovamente, abitudini e capacità più sane. Soprattutto i pazienti che hanno alle spalle una lunga storia di tentativi di disassuefazione inefficaci, infatti, possono essere estremamente pessimisti riguardo le proprie capacità: imparare a considerare il proprio comportamento di abuso come una "capacità" appresa nel corso del tempo può facilitare la fiducia in se stessi riguardo la possibilità di apprenderne altre differenti.

Nel momento in cui viene ricercato un aiuto terapeutico, inoltre, il livello di utilizzo della sostanza è spesso pervasivo, ed è probabile che la persona la usi come modalità principale, o unica, di affrontare una grande varietà di problemi, personali e relazionali. Questo può essere dovuto a diversi motivi:

• La persona potrebbe non avere mai appreso strategie efficaci per affrontare le sfide e i problemi della vita adulta, in particolar modo quando l'abuso della sostanza inizia in età adolescenziale

• Le strategie eventualmente acquisite potrebbero essere state abbandonate nel corso del tempo e sostituite dall'assunzione della droga d'abuso

• La capacità della persona di utilizzare strategie più funzionali potrebbe essere stata indebolita da altri problemi concomitanti come, ad esempio, la presenza di altri disturbi psicologici.

Le prime abilità che vengono insegnate riguardano il controllo dell'utilizzo di sostanze; una volta che queste vengono apprese e padroneggiate, il training si estende anche ad altre eventuali aree problematiche della vita della persona (ad esempio, il lavoro o le relazioni interpersonali).

Nel modello teorico cognitivo - comportamentale, si ritiene che l'apprendimento del comportamento di dipendenza e abuso si instauri a causa dei processi di modellamento, condizionamento classico e condizionamento operante. Allo stesso modo, ognuno di questi processi viene usato per aiutare il paziente a interrompere i suddetti comportamenti.

• Il Modellamento (o apprendimento per imitazione) viene utilizzato allo scopo di far apprendere al paziente nuovi comportamenti, attraverso la sua partecipazione a dei role - playing nel corso delle sedute. Il paziente, quindi, impara a emettere risposte differenti prima osservando il terapeuta e, successivamente, mettendo in pratica le nuove strategie, all'interno del contesto protetto fornito dal setting terapeutico.

• Il Condizionamento operante spiega che alcuni comportamenti vengono emessi con maggiore frequenza, se determinano un effetto piacevole (rinforzo positivo). Questo viene usato per esaminare le circostanze di abuso e stabilire il ruolo della sostanza nella vita del paziente e, allo stesso tempo, costruire rinforzi positivi alternativi alla droga (relazioni, lavoro, hobby)

• Il Condizionamento classico, ovvero lo stabilirsi di un'associazione tra uno stimolo in grado di provocare una risposta (incondizionato) e uno stimolo neutro (condizionato), viene utilizzato per aiutare il paziente a comprendere e riconoscere gli stimoli condizionati che facilitano l'assunzione di droga, evitare l'esposizione ai suddetti stimoli e gestire il bisogno impellente (craving) della sostanza, in modo che, col tempo, il craving condizionato si riduca.

Nella Terapia Cognitivo - Comportamentale per la dipendenza da sostanze, infine, le tappe fondamentali da raggiungere per un trattamento efficace sono le seguenti:

• Rinforzare la motivazione a mantenere l'astinenza da sostanze

• Apprendere abilità di coping, da usare per riconoscere le situazioni ad alto rischio di ricaduta e gestire i momenti di difficoltà o stallo

• Imparare a gestire le emozioni dolorose

• Migliorare il funzionamento interpersonale e la rete di supporto sociale
  

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